1. Pelayanan yang Tidak Sesuai Peraturan Perundang-Undangan
Misalnya, pasien yang meminta rujukan atas kehendak sendiri tanpa dasar medis.
2. Fasilitas Kesehatan Non-Mitra BPJS (kecuali gawat darurat)
Hanya kondisi gawat darurat, seperti ancaman nyawa, gangguan pernapasan, penurunan kesadaran, yang dapat dilayani di luar fasilitas mitra BPJS, sesuai Perpres No. 82 Tahun 2018.
3. Cedera Akibat Kecelakaan Kerja atau Hubungan Kerja
Dibiayai oleh lembaga seperti BPJamsostek, PT Taspen, PT ASABRI, atau pemberi kerja.
4. Kecelakaan Lalu Lintas
• Kecelakaan tunggal : ditanggung BPJS.
• Kecelakaan ganda: biaya awal ditanggung Jasa Raharja (maksimal Rp20 juta), sisanya oleh BPJS atau lembaga penjamin lain. Syarat : laporan polisi resmi.
5. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri